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Nos formations Session n°190014028_S3
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Début
18/10/2019
Fin
18/10/2019
Type
Présentiel
Nombre de places
30
Organisme financeur
faf
Référence session
190014028_S3
Public concerné
Médecins spécialistes autres que les spécialistes en médecine générale
- Anatomie-cytologie-pathologique
- Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale
- Chirurgie générale
- Chirurgie infantile
- Chirurgie maxillo-faciale
- Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
- Chirurgie orthopédique et traumatologique
- Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
- Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
- Chirurgie urologique
- Chirurgie vasculaire
- Chirurgie viscérale et digestive
- Dermatologie et venerologie
- Endocrinologie et métabolismes
- Gastro-entérologie et hépatologie
- Génétique médicale
- Gériatrie / Gérontologie
- Gynécologie médicale
- Gynécologie médicale et obstétrique
- Gynécologie obstétrique / Obstétrique
- Hématologie
- Médecine du travail
- Médecine interne
- Médecine nucléaire
- Médecine physique et de réadaptation
- Néphrologie
- Neurochirurgie
- Neurologie
- Neuropsychiatrie
- Oncologie médicale
- Oncologie radiothérapique
- Ophtalmologie
- Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale
- Pédiatrie
- Pneumologie
- Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent
- Psychiatrie générale
- Radiodiagnostic et imagerie médicale
- Radiothérapie
- Réanimation médicale
- Rhumatologie
- Sante publique et médecine sociale
- Stomatologie
- Médecine cardiovasculaire
- Médecine légale et expertises médicale
- Médecine d'urgence
- Médecine vasculaire
- Médecine intensive et réanimation
- Radiologie et imagerie médicale
- Santé publique
- Chirurgie pédiatrique
- Urologie
- Hépato-gastro-entérologie
- Maladie infectieuse et tropicale
- Chirurgie orale
- Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques
- Endocrinologie, diabétologie et nutrition
Médecins spécialistes en médecine générale
- Médecine générale
Lieu de formation
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Contactez la/le secrétaire responsable de cette formation :
RAYMOND Amandine, amandeen@gmail.com

Votre formation Organisme FAF

CONFLITS AVEC LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE : COMMENT REAGIR ? OU S'ADRESSER ?

Depuis quelques années les sources de conflits se multiplient avec les caisses d'assurance maladie. (2) Des textes réglementaires de plus en plus complexes, une NGAP qui multiplie les actes et une tarification CCAM riche de 8000 items avec une double tarification suivant les secteurs conventionnels font que les médecins sont souvent perdus et commettent des erreurs. L'application depuis 2004 des articles L133-4, L162-1-14 & L162-4 du Code de la Santé Publique a introduit la notion d'indus sans fraude. Enfin le ciblage des praticiens dont l'activité diffère des "moyennes des praticiens à activité comparable" par le contrôle médical entraîne des contrôles et des demandes d'explication à l'encontre des praticiens dont les prescriptions d'indemnités journalières, l'utilisation de la mention "non substituable" ou la facturation de Dépassements pour Exigence s'éloigne de la moyenne. Ceci fait que les procédures contentieuses engagées par les caisses sont fréquentes (1) (2) (4). D'un autre côté la Convention Médicale de 2016, à la suite de celle de 2011, promeut le tiers payant, les paiements forfaitaires (MPA, FMT, R MT, ROSP) (3) ; inévitablement des erreurs se produisent. Les relations entre les caisses et les médecins sont donc émaillées de conflits, pour lesquels les médecins manquent souvent d'information, car ils ne sont pas formés à cet aspect des choses. Ils ne connaissent pas les sanctions qu'ils encourent, les procédures, les délais ... Cette formation se propose donc de clarifier les procédures et les recours. Elle s'adresse à tous les médecins libéraux conventionnés.

Objectifs/niveau requis

Objectif N°1
Décrire le rôle des instances impliquées dans les conflits avec les Caisses
Objectif N°2
Enumérer les différences entre mise sous autorisation préalable et mise sous objectifs
Objectif N°3
Enoncer les obligations conventionnelles des caisses en matière de tiers payant

Etape n°1 : Formation présentielle

Titre : Formation présentielle

Type : Présentiel

Date de début : Le 18/10/2019 à 15h00

Date de fin : Le 18/10/2019 à 18h30

Durée effective (en heures) : 3.5

Description :

30 mn : accueil des participants, présentation des organisateurs, animateur(s) et expert(s).

Présentation des participants et tour de table des pratiques et des attentes des participants. Les attentes et questions sont listées pour la ple?n

ière. Pré test.

45 mn : En plénière

Exposé de l'expert : en cas de griefs des caisses envers les médecins

- Cadre légal du contrôle médical, de la récupération d'indus, des pénalités : articles L133-4, L162-1-14 & L162-4 du Code de la Santé

Publique

- Entretien confraternel, indus, commission des pénalités

- Mise sous objectifs versus Mise sous autorisation pre?alable (objectifs 1 & 2)

Les objectifs 1 et 2 seront étayés par le travail en atelier sur des cas concrets

60 mn : En atelier

Exposé de cas concrets : erreurs de nomenclature CCAM, abus du Dépassement pour Exigence et de la mention Non Substituable, erreur sur les prescriptions hors AMM ou Non Remboursable, Arrêts de travail, Prescriptions de Transport.

Discussion autour de ces cas (objectifs 1 & 2) : quelles procédures utilisent les CPAM ? Les participants élaborent en commun pour chaque cas une stratégie de défense. Chaque atelier travaille autour de 3 a? 6 cas.

L'expert passe dans les ateliers, note, mais n'intervient pas.

30 mn : En ple?nie?re

Rapport des ateliers, commentaires de l'expert.

30 mn : Expose? de l'expert : en cas de griefs des me?decins envers les caisses

- Tiers payant : cadre le?gal conventionnel, obligations de l'Assurance Maladie Obligatoire (paiement, de?lais) et du praticien (objectif 3)

- Recours en cas de conflit : re?clamation simple, saisine du me?diateur, de la Commission de Recours Amiable, du Tribunal des Affaires de Se?

curite? Sociale (objectif 1)

15 mn : Post test et correction par l'expert. Re?ponses aux dernie?res questions.

Retour sur les attentes : la journe?e a-t-elle re?pondu a? ces dernie?res ?

Lieu :
9 Avenue du Parc
33120 ARCACHON
Nouvelle-Aquitaine, France